L’Ecografia nell’urgenza pediatrica: Dolori Addominali

Relazione presentata al VI congresso nazionale del gruppo di studio di Medicina d'Urgenza Pediatrica (Ostuni, 10-12 settembre 1999)

V. A. Caiulo, A. Vitale*

Reparto di Pediatria - Azienda Ospedaliera “A. Di Summa” – Brindisi

*Pediatra di Libera Scelta – AUSL BR/1 - Brindisi

I dolori addominali rappresentano uno dei sintomi più frequenti in età pediatrica. Spesso non è possibile stabilirne la causa, situazione questa frustrante sia per il medico che per i genitori. L’ecografia può essere dirimente in alcuni casi, tuttavia numerose problematiche cliniche sono prive di riscontri ecografici. Ad esempio, nei dolori addominali ricorrenti, l’ecografia raramente è significativa, poiché una causa organica è identificabile nel 5-10% dei casi. Tuttavia occorre ricordare che il riscontro di un esame ecografico normale è dotato di effetti tranquillizzanti sia sul bambino che sui genitori.

Nel caso dei dolori addominali acuti l’esame ecografico sarà più frequentemente significativo, consentendo di evidenziare quadri di invaginazione intestinale, infezioni delle vie urinarie, calcolosi della colecisti, urolitiasi, pancreatite, ematocolpo, torsione di cisti ovarica, appendicite, stenosi ipertrofica del piloro, lesioni in traumi addominali chiusi.

L’ecografia nell’addome acuto è utile, essenziale o non necessaria? Per rispondere a questo quesito occorre in primo luogo esaminare i dati della Letteratura.

L’ecografia è sicuramente utile nella valutazione dell’appendicite acuta e delle sue complicanze. Tuttavia spesso un quadro clinico laboratoristico tipico rende superfluo l’esame ecografico. Esso va sempre eseguito nei casi con presentazione atipica, sia per valutare la regione ceco appendicolare, che per evidenziare l’eventuale patologia a carico di altri apparati (urinario, epato-biliare, genitale).

Nel 1991 Siegel (1) ha valutato ecograficamente 178 pazienti in età pediatrica per sospetta appendicite acuta, nei quali non era possibile formulare una diagnosi definitiva sulla base dei criteri clinici. L’appendicite fu dimostrata chirurgicamente in 38 casi: tra questi la diagnosi ecografica di appendicite era stata posta in 31 casi (82%). Nei restanti 140 pazienti senza appendicite, in 58 casi è stata posta un’altra diagnosi. In 34 di questi 58 pazienti (59%) l’esame ecografico ha contribuito al corretto inquadramento diagnostico. Nei rimanenti 82 pazienti non si è giunti ad una diagnosi definitiva. In conclusione, circa il 50% dei pazienti ricoverati per sospetta appendicite viene dimesso con diagnosi di dolori addominali di origine sconosciuta. Nei rimanenti, l’esame ecografico è utile, sia per porre diagnosi di appendicite, sia per il contributo spesso decisivo per identificare altre cause di dolori addominali acuti.

Risultati sovrapponibili li troviamo in un altro studio del 1995, pubblicato da Nosaka e Coll. (2), in cui vengono valutati ecograficamente 106 pazienti tra i 3 e i 15 anni di età, che presentavano un quadro di dolori addominali acuti. L’ecografia ha dimostrato una sensibilità del 90% ed una specificità del 98% nella diagnosi di appendicite (51 casi). Nei restanti 55 pazienti ha permesso di porre una corretta diagnosi in 21 casi (38%). Gli Autori concludono che l’esame ecografico è utile non solo per individuare i casi chirurgici, ma soprattutto perché consente di evitare interventi chirurgici non necessari.

Numerosi altri Autori giungono alle stesse conclusioni (3-4-5).

Nella mia esperienza poco tempo fa ho avuto la possibilità di esaminare un caso molto istruttivo: si trattava di un bambino di 5 anni, con un quadro clinico laboratoristico tipico di appendicite acuta, che era stato sottoposto ad intervento di appendicectomia. Tuttavia, dopo un transitorio miglioramento clinico, a distanza di pochi giorni dalla dimissione, si ripresentava lo stesso quadro clinico laboratoristico compatibile con diagnosi di appendicite. Questa volta però l’appendice non c’era, ed il pediatra del bambino mi ha inviato il paziente per una valutazione ecografica. Si trattava di una idronefrosi di III grado del rene destro, con parenchima renale quasi inesistente, asintomatica fino a 5 anni di età. Il sovrapporsi di una infezione delle vie urinarie aveva mimato l’appendicopatia.

Fig. 1 - Idronefrosi III grado del rene destro

Vi sono altre patologie addominali in cui il ruolo dell’esame ecografico è ormai ben definito, come ad esempio la stenosi ipertrofica del piloro o l’invaginazione intestinale, al punto che in alcuni Centri si esegue il clisma idrico sotto guida ecografica, senza ricorrere al clisma opaco(6). Nel caso della stenosi del piloro l’esame radiografico si riserva ai pochi casi di dubbia interpretazione(7). Se l’esame ecografico è utile per confermare il sospetto diagnostico di invaginazione di fronte ad un quadro clinico tipico, ancora più utile potrà essere nei casi atipici. Recentemente è stato ricoverato presso il nostro Reparto un lattante di 8 mesi che presentava pianto, vomito ed addome dolente alla palpazione profonda: gli esami ematochimici erano nella norma, la radiografia in bianco dell’addome era negativa, l’esplorazione rettale dimostrava una ampolla vuota, e, per complicare ancora di più l’inquadramento diagnostico, in seconda giornata il quadro clinico tendeva a migliorare, con ricomparsa di appetito e addome trattabile. L’ecografia evidenziava in fossa iliaca destra l’immagine a bersaglio tipica dell’invaginazione,

Fig. 2 - Invaginazione intestinale, scansione trasversale;  immagine tipica "a bersaglio"

 ed ancora più chiara era la scansione longitudinale, che consentiva di vedere con precisione l’ansa ileale, edematosa, invaginata nel ceco.

Fig. 3 - scansione longitudinale: ansa ileale edematosa invaginata nel ceco

Il clisma non riusciva a risolvere l’invaginazione ed il bambino veniva sottoposto ad intervento chirurgico che dimostrava un’ansa ancora vitale. 

Nel caso dei traumi addominali chiusi l’esame ecografico può evidenziare la presenza di versamento peritoneale libero, di lacerazione epatica o splenica, la presenza di ematomi del fegato o della milza, lesioni pancreatiche (che all’esordio possono essere evidenziate come edema, ma che possono evolvere in pseudocisti). A livello renale possono essere evidenziati ematomi subcapsulari, con o senza lesioni del parenchima, fino a quadri di rottura del rene con interruzione della capsula fibrosa (ematomi perirenali).

La Letteratura è ricca di segnalazioni che riguardano i vantaggi dell’uso dell’esame ecografico rispetto ad altre metodiche di imaging: all’elevata sensibilità si associano rapidità di esecuzione, possibilità di praticare l’esame al letto del malato o in sala operatoria senza influenzare i tempi di preparazione all’intervento e senza ostacolare eventuali manovre rianimatorie (8-9-10).

Richardson (11) nel 1997 ha confrontato l’esame ecografico e la TAC nella valutazione dei traumi addominali chiusi nel bambino, concludendo che la TAC resta la modalità di scelta, poiché consente di evidenziare anche eventuali lesioni spinali, tuttavia l’ecografia rappresenta una valida alternativa, soprattutto se l’esecuzione della TAC comporta ritardo nell’esecuzione dell’eventuale intervento chirurgico.

In uno studio del 1993 Luks (12) evidenzia una sensibilità del 89% ed una specificità del 96% dell’esame ecografico nel valutare i traumi addominali chiusi del bambino, concludendo che l’esame ecografico, rispetto alla TAC è più versatile, più semplice da eseguire e meno costoso.

Per quanto riguarda l’aspetto economico, i Colleghi d’oltre oceano sono molto sensibili a valutare il rapporto costo/beneficio: Partrick e Coll. (13) nel 1998 hanno pubblicato uno studio che ha coinvolto 230 bambini con trauma addominale chiuso; l’esame ecografico ha consentito in molti casi di non ricorrere alla TAC, permettendo un risparmio di 130.000 $. Inoltre gli Autori concludono che l’uso dell’ecografia ha contribuito a ridurre drammaticamente il costo di gestione dei bambini con trauma addominale, riducendo il numero di bambini in cui venivano eseguiti ulteriori approfondimenti diagnostici e la possibile laparotomia. 

In conclusione, per rispondere al quesito sull’utilità dell’ecografia, l’esame ecografico ha dimostrato di essere una tecnica di imaging molto valida nell’addome acuto. Tale esame può fornire informazioni addizionali, ma spesso consente da solo di arrivare alla diagnosi definitiva. Pertanto è da considerare sicuramente un esame utile, ma occorre sempre ricordare i limiti di questo esame: accanto ai ben noti limiti fisici degli ultrasuoni esiste una limitazione ancora maggiore: si tratta di un esame operatore dipendente(14). Un caso clinico molto istruttivo è quello di una bambina di 4 anni con dolori addominali violenti ai quadranti inferiori: una prima ecografia eseguita in altro Centro evidenziava la presenza di una massa intra vescicale: veniva proposta l’esecuzione di una TAC e si prospettavano ai genitori le ipotesi diagnostiche più varie.

Fig. 4 - Stipsi ostinata, le feci presenti in ampolla rettale spingono anteriormente l'utero, modificando il profilo vescicale (scansione longitudinale a sinistra, scansione trasversale a destra)

Il pediatra di base, prima di inviare la bambina ad eseguire altri accertamenti mi ha chiesto un parere: l’ampolla rettale era piena di feci, al punto da spingere l’utero anteriormente, determinando una alterazione del profilo vescicale: dopo un clistere evacuativo sono scomparsi i dolori addominali e la massa vescicale. 

In conclusione, il messaggio che vorrei dare è che abbiamo a che fare con una tecnica diagnostica  il cui risultato è fortemente legato alle capacità dell’operatore, pertanto è più corretto affermare che si tratta di un esame utile nell’addome acuto, se affidato a mani esperte, altrimenti può essere fonte di confusione e condizionare negativamente l’iter diagnostico

BIBLIOGRAFIA

 1 – Siegel MJ et Al. Ultrasonography of acute abdominal pain in children. JAMA 1991 Oct 9;266(14):1987-9

2 – Nosaka S et Al. Ultrasonography of pediatric right lower abdominal pain: correlation with clinical and pathological results. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1995 Oct;55(12):855-60

3 – Sphel-Robberecht M et Al. Contribution of digestive system ultrasonography in the assassment of abdominal pain in children. Rev Med Brux 1994 Nov-Dec;15(6);376-81

4 – Hayden CK Jr Ultrasonography of the acute pediatric abdomen. Radiol Clin North Am 1996 Jul;34(4):791-806

5 - Mason JD The evaluation of acute abdominal pain in children. Emerg Med Clin North Am 1996 Aug 14(3);629-43

6 – Bini G Invaginazione primitiva in età pediatrica: nuovo approccio diagnostico e terapeutico con ultrasonografia. Atti della prima giornata pisana di ecografia diagnostica ed interventistica. 1989 ETS editrice 71-2

7 – D’Agostino R. Diagnostica per immagini della stenosi ipertrofica del piloro. Atti della prima giornata pisana di ecografia diagnostica ed interventistica. 1989 ETS editrice 73-4

8 – McGahan JP et Al. Use of ultrasonography in the patient with acute renal trauma. J Ultrasound Med 1999 Mar;18(3):207-13

9 – Yoshii H. et Al. Usefulness and limitation of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1998 Jul;45(1):45-50

10 – Katz S et Al. Can Ultrasonography replace computed tomography in the initial assessment of children with blunt abdominal trauma? J Pediatr Surg 1996 May;31(5):649-51

11 – Richardson MC et Al. Comparison of computed tomography and ultrasonographic imaging in the assessment of blunt abdominal trauma in children. Br J Surg 1997 Aug;84(8):1144-6

12 – Luks FI et Al. Blunt abdominal trauma in children: the pratical value of ultrasonography. J Trauma 1993 May;34(5):607-10

13 - Partrick DA et Al. Ultrasound is an effective triage to evaluate blunt abdominal trauma in the pediatric population. J Trauma 1998 Jul;45(1):57-63

14 - Brisbois D et Al. Acute abdomen. Is ultrasonography useful, essential or unnecessary? Acta gastroenterol Belg 1996 Apr-Jun;59(2):134-6

INDICE               HOME